■ 본 서식은 법적양식이 아닌 단순 참고용입니다. 이행신고건이 여러건일 경우 기자재란을 추가하여 신고가능합니다. 이행확인이 가능한 내용을 자유로이 기술한 타양식으로 제출하셔도 됩니다.							■ 제출방법 : 이메일(rra2014@korea.kr)
적합성평가 면제 이행신고서
수입자	상 호 명		OO전자
	성 명 (담 당 자)		홍길동			연 락 처		전화번호
								팩스 또는 메일
	주 소		서울시 강남구 ... (우)
위탁자	상 호 명		OO중공업
	성 명 (담 당 자)		김이박			연 락 처		전화번호
								팩스 또는 메일
	주 소		서울시 강남구 ... (우)
기자재	제 품 명		휴대폰			모 델 명		AAA123
	면제확인번호		E2012-01-01234			면제신청사유		시험연구용, 수출용, 군용 등
	수 량		100대			면제확인일자		2012.1.23
사후처리(이행내용)			재반출(수출), 폐기 등			이행완료일자		수출날짜, 납품완료일 등
「전파법」제58조의3에 따라 적합성평가 면제받은 기자재를 통합공고 제21조에 의거하여 이행신고합니다.
년 월 일
신고인					(서명 또는 인)
국립전파연구원장				귀하
이행내역		우리 OO전자(주)가 시험연구용(또는 수출용)으로 위와 같이 면제 받아 수입한 기자재를 -------------- 중 략(자유기술)--------------------- 완료하여 재반출(수출)하였으며 이를 증명하는 수출면장을 첨부합니다.
첨부서류 : 수출면장, 폐기증명서, 군납품확인서 등